FORMULAIRE D'ADHESION

Cette page ne fonctionne pas encore tout à fait mais vous pouvez nous demander les infos par mail ou courrier ou imprimer ce formulaire et nous l'envoyer

Ce formulaire nous sert à savoir qui vous êtes et quels sont vos champs d'intervention en entreprise. Vous pouvez soit remplir le formulaire ci-dessous en ligne, soit l'imprimer et nous l'envoyer. les informations contenues sont reproduites dans l'annuaire qui est à usage privé et exclusif des membres du GERRA.

Nous reprenons vos nom, adresse, entreprise et coordonnées téléphoniques et mél dans un support appelé Liste de Diffusion. Cette liste est publique et nous la diffusons lors de salons et congrès ou à la demande d'institutionnels ou d'entreprise. Les membres y sont répartis en fonction de leur activité professionnelle.

Liste publique des membres du GERRA

Lors de certaines manifestations (colloques, stands, journées...), nous diffusons une liste des membres du GERRA. Sur cette liste n'apparaissent que les membres qui nous ont donné leur accord.

Souhaitez vous être sur la liste de diffusion des membres de l'association (internet et plaquette)?
   OUI NON

Quelles sont les coordonnées que vous souhaitez voir sur la liste de diffusion :
   Coordonnées personnelles Professionnelles

 

Votre identité

 

NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
PROFESSION :

Etes vous?

Ergonome d'entreprise	Préventeur, conseil en prévention
Consultant(e) dans un cabinet de conseil	Étudiant(e)
Enseignant(e)	Chômage, RMI
Consultant(e) indépendant(e)	Chercheur
Médecin du travail	Autre :
Psychologue, Sociologue

 

Votre expérience professionnelle

Indiquez les différentes entreprises ou organismes dans lesquels vous avez exercé votre activité, les fonctions successives et les dates de début et fin d'activité (ne pas mentionner les stages)

Entreprise/organisme	Fonction exercée	Date début/fin

Êtes-vous ergonome européen(ne) ? : OUI Non

Votre formation

Diplôme	Lieu	Année

Adresse personnelle:

Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Fax :
Mail :

 

Adresse professionnelle:

 

Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Fax :
Ou souhaitez vous recevoir le courrier GERRA:
Coordonnees personnelles	Professionnelles

 

Domaines d'intervention :

Ergonomie du logiciel	Conception de poste      de travail
conception de produit	Aménagement de locaux,      archi d'interieur
Hygiène, sécurité et conditions de travail	conception de systèmes      de contrôle commande
Handicap et travail	Rédaction de notice,      procédures, manuels
Fiabilité humaine et prévention des risques	Psychopathologie du travail
Etudes socio-techniques/organisation	Autres

Secteur principal de votre employeur:

Conseil	Industrie
Services	Banque/Finance/Assurance
Enseignement	Energie
Informatique	Santé et Social
Recherche	Transport
Télécommunications	Agro-alimentaire
Défense	Commerce et Distribution
Autre

Compléments sur votre entreprise :

Taille de l'entreprise (facultatif) :

Indépendant	de 50 à 500
moins de 10	de 500 à 1000
de 10 à 50	supérieur à 1000

Type de contrat :

CDD	CDI
Vacations	Autre